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为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。
保障对象
第一条 凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体参保本计划。参保人数不少于本单位退休职工总数的75%（以社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》中退休人数为准）。本单位退休职工总数少于10人（包括10人），必须100%参保。丧劳比照享受退休医保待遇的在在职职工应参加本计划。
参保手续
第二条 参保时应提供以下材料：
1、最近一期社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》；
2、填写完整并加盖公章的《投保单》；
3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的，参保人员名单的电脑光盘 (序号、姓名、身份证号和干保四个字段，不需要附打印名单)或电脑盘片（必须附2份打印名册，享受“干保”待遇的参保人员应在“干保”字段写“是”）。为减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（网址：ww.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或盘片；
4、上年参保的《投保单》；
5、“在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”或“综合补充医疗互助保障计划（A类或B类）投保单”。
第三条 参保单位在起保日10天后，不能再为未参保的退休职工办理参保手续（新退休职工除外，但应提供能反映新退休职工名单的“养老金预审汇总核定表”，并必须在办妥退休手续后2个月内参保）。
保障费
第四条 保障费缴纳标准:
每人实际缴纳110元保障费，其余由政府及有关部门补贴 (未参加“ 在职职工住院补充医疗互助保障计划”的单位每人缴纳130元）。
第五条 被保障人在保障期限内只能参保1份。超出的份数视作无效。
保障期限
第六条 保障期限为1年，首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续（见本计划第十五条）。
保障责任
第七条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：
1、住院治疗；
2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（以下简称急诊观察室留院观察治疗）；
3、门诊大病（具体定义见附则，下同）治疗；
4、家庭病床治疗。
第八条 参保后执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用（不包括本人起付标准之内的医疗费用，下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第九条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70%给付补充医疗保险金。
第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：
统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。
第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额：
在保障期内被保障人的补充医疗保障金，累计最高给付额为4万元。
当达到累计最高给付额时，保障责任终止。
第十二条 申请补充医疗保障金给付次数的限定：
1、住院和急诊观察室留院观察治疗
待医院结算医疗费用5天后可申请给付；
2、家庭病床治疗
满六个月或撤床后待医院结算医疗费用5天后申请给付；
3、门诊大病治疗
每三个月或医疗费总额达到6000元以上时，待最近一次医院结算医疗费用5天后申请给付一次；
4、进行家庭病床和门诊大病治疗的被保障人在保障期满并不再续保时，其在保障期内发生的自负部分的医疗费用在保障期满后即可申请给付。
第十三条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计算，给付补充医疗保障金。
第十四条 保障期满保障责任即告终止。
第十五条 被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同，并取消30天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行30天免责期。
除外责任
第十六条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：
1、非参保单位的退休职工；
2、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内开始治疗的属免责期内的医疗费用；
3、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，而超出保障期治疗天数所发生的医疗费用；
4、工伤、职业病的医疗费用；
5、不属于医保统筹基金和附加基金支付范围的个人自费医疗费用；
6、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
第十七条 参保单位或被保障人有第十六条第6款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
第十八条 申请补充医疗保障金时应提供以下材料：
1、经参保单位盖章的“退休职工住院补充医疗保障金给付申请表”（首次申请给付必须在表中填写被保障人养老金存折开户号和帐号， 并附该存折“户名”页复印件）；
2、凭医保凭证就医的住院医药费专用收据原件（“门诊大病”和“家庭病床”不用提供专用收据原件），零星报销必须提供区县医保办的有关医疗费用证明原件和医疗费专用收据复印件；
3、尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结。（其他患者不需要提供）
第十九条 被保障人应在医院开具医药费专用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的5天后向市总工会职保会各街道（社区）服务点或本会提出申请。
第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后把补充医疗保障金划入被保障人在上海银行、农业银行或邮政储汇局养老金活期储蓄存折帐户内。
第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址变更
第二十二条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。
其他
第二十三条 本会对保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统 筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，以及政府和有关部门补贴情况的变化，相应决定下一年保障费的收费标准及补充医疗保障金的给付比例。
附则
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的：
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗 （ 含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十五条 本“计划”于2008年4月1日修订。自2008年4月1日起，参、续保按本次修订后条款执行。
上海市职工保障互助会
二○○八年四月一日 |
