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上海市教育系统补充医疗保险服务指南

发布人:[暂无]    发布时间:2010-04-13

附件一:      上海市教育系统补充医疗保险服务指南

 

保险利益

1.       什么是补充医疗保险?

如果您发生门急诊或住院治疗,符合上海市基本医疗保险管理规定范围的合理且必需的医疗费用中的个人自负部分,保险公司按约定比例进行赔付。

 

2.       我能享受哪些保险利益?

保险项目

免赔额

保险金额

报销比例

补充门诊医疗保险金

480

1100

70%

补充住院医疗保险金

——

2000

70%

 

 

就诊规定

3.       我能选择哪些医院进行就诊?

1)    门诊及住院医疗的指定医院为上海市卫生管理部门评定的二级(含)以上的医院(不包括康复医院、民办医院、联合诊所、家庭病床、特需病房及其他不属于本市社会医保部门保险范围的特殊病房)。具体参见附件二。

2)    急诊可就近选择一级医保定点医院就诊,但复诊时须到指定医院就诊治疗。

 

4.       怎样的病症就诊属于急诊范围?

1)    高热(成人38.5度);

2)    急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

3)    各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;

4)    严重喘息、呼吸困难;

5)    急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

6)    高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

7)    各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;

8)    各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);

9)    脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;

10)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

11)五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤;

 

5.       门急诊用药量有无规定?

急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。

6.我必须使用医保卡就诊吗?

您必须使用医保卡进行就诊,若新参加工作的教职工从任职日起给予办理医保卡三个月的宽限期,但理赔时需提供单位证明,三个月后必须使用医保卡。

 

 

理赔规定

保险公司受理调查

理赔款划入银行卡

问题件及时

汇总发票原件

教职工就诊

保险公司每月到指定地点上门收取

7.怎样申请理赔?

 

 

 

结案

 

 

 


8.申请理赔时需要哪些单证?

1)门急诊:

a.理赔申请书

b.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票)

c.如只能提供无明细清单的医疗费原始收据(医保发票),则必须提供病历复印件

d.急诊、口腔科疾病必须要提供病历复印件

2)    院:

a.理赔申请书

b.教职工身份证明复印件

c.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票)

d.住院、手术的病史资料和出院小结复印件

 

9.怎样递交理赔申请?

保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求,在约定的时间上门进行服务。

 

10.递交理赔申请之后多久能拿到理赔款?

1)    保险公司收到您的保险金给付申请书及相关资料后,对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的,应在15个工作日内将保险金转帐至您的银行账户中。

2)    对理赔高峰时期或需要调查的案件,在1个月内作出理赔决定。

 

11.就诊后多少时间内可以进行理赔申请?

自就诊之日起两年内,您都可以进行理赔申请。若超过两年的申请时限,保险公司将不再赔偿保险金。

 

12.能否退还医疗费收据?

如果您需要退还原始发票的,请在递交理赔申请材料时附加一个空信封(写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名,并贴足挂号邮资,08年邮局收费3.8元),并同时提供原始发票的复印件,保险公司在理赔受理完毕后将会退还医疗费收据原件。

 

13.我已获得医疗费用赔偿,还能继续向贵公司申请赔付吗?

如您已获得第三方的医疗费用补偿,包括其他保险公司、总工会等机构或个人,保险公司仅就剩余部分承担保险责任。

 

14.怎样进行理赔金转帐帐号变更?

您的理赔金转帐帐户若发生变化,可信函邮寄或者传真至保险公司进行申请变更。

1)    所需材料:变更申请、本人有效身份证明(复印件)、银行存折(卡)(复印件)

2)    邮件地址:恒通路360号一天下大厦5C 200070  英大人寿业务管理部教委组

3)    传真电话:51160090

4)    变更申请书式样

 


保单号:                            投保单位(学校名):

被保险人姓名(教职工):                        证件号:

联系方式:

 

理赔金转帐变更后信息

    开户行(如工行XX支行等):                   帐号:


 

14.怎样进行理赔查询?

您可拨打电话021-51160021,专线接受您的理赔查询。


附件

一、因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,保险公司不承担给付保险金责任:

1.       投保人故意致被保险人伤害、患病;被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤;

2.       被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

3.       被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用;

4.       被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症;

5.       当地社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用;

6.       挂号费、诊疗费;

7.       当地社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用;

8.       治疗项目:皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞;

9.       被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

10.    矫形治疗:如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

11.    各种健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;

12.    屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

13.    被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用;

14.    各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

15.    各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

16.    被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用;

17.    医疗事故或交通事故所致的相关费用;

18.    检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;

19.    在非我司指定医院就诊的;

20.    非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用,

21.    代诊、代配药、外配药;

22.    无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;

23.    持手写发票(非电脑打印发票)索赔的;

24.    索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;

25.    投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔的;

26.    战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;核爆炸、核辐射或核污染;

27.    被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

二、指定医院清单

医院名称

地址

邮编

电话

宝山区

上海第二医科大学附属宝钢医院

漠河路50

201900

56691101

宝山区罗店医院

罗店镇罗溪路121

201908

56867191

宝山区中心医院

友谊路181

201900

56601100

宝山区中医医院

友谊支路301

201900

56601383

上海中冶集团职工医院

春雷路456

200941

56649536

宝山区大场医院

大场镇少年村路218

200436

56680702

上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)

同泰北路101号或牡丹江路216

200940

56162417

宝山区仁和医院

长江西路1999

200431

56731199

宝山区传染病医院

共和新路5425

200435

36090413

长宁区

同仁医院

愚园路738

200050

62524259

长宁区中心医院

仙霞路1111

200336

62909911

中国人民解放军第八五医院

华山路1328

200052

62528805

上海电力医院

延安西路937

200050

62512188

中国人民武装警察部队上海市总队医院

虹许路831

201103

62429837

长宁区妇幼保健院

武夷路773

200051

62288686

光华中西医结合医院

新华路540

200052

52805833

复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)

延安西路1474

200052

62823031

天山中医医院

娄山关路天山四村122

200051

62418056

上海民航医院

虹桥路1448

200336

62758030

华山医院分院东方乳腺疾病医院

江苏路796

200052

62511127

崇明区

上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院

城桥镇南门路25

202150

59612701

崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)

堡镇镇堡镇中路223

202157

59418281

崇明庙镇人民医院

庙镇为民街24

202153

59361641

崇明妇幼保健院

城桥镇江山路616

202150

59618932

崇明传染病医院

城桥镇鳌山路611

202150

59622132

奉贤区

奉贤区中心医院

南桥镇大寺路3号或南奉公路1688

201400

57427219

奉贤区中医医院

奉贤区江海路338

201400

57420846

奉贤区奉城医院

南桥镇川南奉公路9983

201400

57522565

奉贤区古华医院

南桥镇南奉公路1518

201400

37111481

虹口区 

上海市第一人民医院

武进路85

200080

63240090

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

甘河路110

200437

65161782

上海市传染病医院

水电路56

200083

63062125

上海市第一人民医院分院    (第四人民医院)

四川北路1878

200081

56660851

虹口区江湾医院

场中路22

200434

65311819

上海建工医院

中山北二路2199

200083

65366688

上海市中西医结合医院

保定路230

200437

65415910

虹口区妇幼保健院

舟山路445

200082

65418566

上海海员医院

东长治路505

200080

65966666

中国人民解放军第四一一医院

东江湾路15

200081

25061411

黄浦区

第二军医大学附属长征医院

凤阳路415

200003

63610109

上海第二医科大学附属第九人民医院

制造局路639

200011

63138341

复旦大学附属妇产科医院

方斜路419

200011

63770161

黄浦区传染病院

铁道路135

200011

63168211

黄浦区中心医院

福州路667

200002

63212487

黄浦区肿瘤防治院

洪山路160

200125

58835965

黄浦中西医结合医院

黄家路163

200010

63774871

上海市第二人民医院

多稼路1

200011

63775993

黄浦区妇幼保健院

人民路841

200010

63280026

上海港医院

中山东二路466

200010

63304515

上海第二医科大学附属仁济医院

山东中路145

200011

58752345

嘉定区

嘉定区中心医院

嘉定镇城北路1

201800

59530570

安亭医院

安亭镇昌吉路204

201805

59579914

南翔医院

南翔镇民族街144

201802

59121287

嘉定区妇幼保健院

北大街128

201800

39911712

嘉定中医医院

嘉定镇博乐路222

201800

59529068

金山区

复旦大学附属金山医院

石化地区经一东路91

200540

57949999

金山区亭林医院

亭林镇寺华北路80

201505

57232482

金山区中心医院

朱泾镇健康路146

201500

57333826

金山区中心医院枫泾分院

枫泾镇白牛路219

201503

57351423

金山区中心医院漕涇分院

漕泾镇中一东路99

201507

37250156

金山区妇幼保健所

朱泾镇南圩路12

201500

57311290

上海市公共卫生中心

金山区漕廊路1

201500

37990333

静安区

复旦大学附属华山医院

乌鲁木齐中路12

200420

32489999

华东医院

延安西路221

200040

62483180

上海市第一妇婴保健院

长乐路536

200040

54035206

上海市儿童医院

北京西路140024

200040

62474880

静安区老年医院

康定路834

200040

62536480

上海邮电医院

长乐路666

200040

54047060

静安区中心医院

西康路259

200040

62474530

上海市眼病防治中心

康定路380

200040

62672724

上海市公惠医院

石门一路3156

200040

62539995

卢湾区

上海第二医科大学附属瑞金医院

瑞金二路197

200025

64370045

上海中医药大学附属曙光医院

普安路185

200021

53821650

上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)

重庆南路149

200020

63864050

卢湾区东南医院

瞿溪路1100

200023

63037638

卢湾区妇幼保健院

瞿溪路987

200023

63272900

闵行区

上海瑞金医院集团闵行分院  (闵行区中心医院)

莘庄镇莘松路170

201100

64923400

复旦大学附属第五人民医院

闵行区鹤庆路801

200240

64308151

吴泾医院

剑川路155

200241

64502371

闵行区妇幼保健院

莘庄镇庙泾路58

201100

54171321

闵行区肿瘤医院

瑞丽路128

200240

64629290

南汇区

南华医院

惠南镇城北路71

201300

58021597

南汇中心医院

惠南镇人民东路3100

201300

58022995

南汇光明中医医院

惠南镇东门大街339

201300

68019069

南汇周浦医院

周浦镇关岳路135

201318

68135590

南汇区妇幼保健所

惠南镇人民东路3030

201300

58020175

浦东新区

东方医院

即墨路150

200120

38804518

上海第二医科大学附属儿童医学中心

东方路1678

200127

58732020

上海第二医科大学附属仁济医院(浦东分院)

东方路1630

200127

58752345

浦东新区人民医院

川沙镇川环南路490

201200

58981990

浦东新区浦南医院

浦东南路2400

200125

58892700

浦东新区中医医院

川沙镇南桥路399

201200

58981017

第七人民医院

大同路290

200137

58611047

浦东新区公利医院

苗圃路219

200135

58858730

长江航运医院

浦东崂山东路523

200122

58354870

浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院)

华夏东路301846

201200

68905080

浦东妇幼保健院

红枫路599

201200

58982862

曙光医院(东部)

浦东张衡路528

201203

51328888

浦东新区肺科医院

龚路镇北首庙后4

201209

58560169

上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院)

严镇路166

200120

50905789

普陀区

同济大学附属同济医院

新村路389

200065

56051080

利群医院

桃浦路910

200333

52780030

普陀区中心医院

兰溪路164

200062

62572723

普陀区中医医院

曹杨路1261

200062

62602922

普陀妇婴保健医院

长寿路170

200060

62994352

普陀区人民医院

江宁路1291

200060

32274550

青浦区

复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院)

青浦镇公园路1158

201700

69719190

青浦区中医医院

青浦镇车站路78

201700

59736313

青浦区朱家角医院

朱家角镇新风路167

201713

59232003

松江区

松江泗泾医院

江川北路108

201601

57613722

松江区中心医院

中山中路748

201600

67720001

松江区乐都医院

乐都路279

201600

37810599

松江区妇幼保健院

松江镇乐都路193

201600

57813224

松江区方塔医院

中山东路39

201600

57833754

上海交通大学附属第一人民医院(南部)松江分院

上海市新松江路650

201600

37797030

徐汇区

复旦大学附属儿科医院

枫林路183

200032

54524666

中国福利会国际和平妇婴保健院

衡山路910

200030

64070434

上海中医药大学附属龙华医院

宛平南路725

200032

64385700

第六人民医院

宜山路600

200233

64369181

复旦大学附属中山医院

枫林路180

200032

64041990

上海市胸科医院

淮海西路241

200030

62821990

复旦大学附属肿瘤医院

零陵路399

200032

64175590

复旦大学附属耳鼻喉科医院

汾阳路83

200031

64377134

徐汇区中心医院

淮海中路966

200031

64735810

日晖地段医院(斜土街道社区服务中心)

零陵北路2

200032

64042727

大华医院

上中西路499

200237

64535555

第八人民医院

漕宝路8

200235

64363101

上海远洋医院

淮海中路1174

200031

64717398

杨浦区

上海第二医科大学附属新华医院

控江路1665

200092

65790000

第二军医大学附属长海医院

长海路174

200433

25070511

同济大学附属肺科医院

政民路507

200433

65115006

第二军医大学附属东方肝胆外科医院

长海路225

200438

25070810

杨浦区老年医院(杨浦区工人医院)

杭州路349

200090

65432021

杨浦区中心医院

腾越路450

200090

65688419

杨浦区市东医院

市光路999

200090

65882999

杨浦区安图医院

延吉东路200

200093

65488410

杨浦区妇幼保健院

杨树浦路1286

200082

55212090

杨浦区控江医院(控江红十字医院)

双阳路480

200093

65434597

杨浦区中医医院

眉州路34

200090

65190810

闸北区

第十人民医院(:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院)

延长中路301

200072

66300588

上海市中医医院

芷江中路274

200071

56639828

闸北区中心医院(长征医院闸北分院)

中华新路619

200070

56630480

闸北北站医院

南星路29

200085

63549199

闸北区中医医院

延长中路288

200072

56039651

闸北区市北医院

共和新路4500

200435

56482208

 


三、                                理赔申请书

理 赔 申 请 书

(含资料调阅授权书)

以下栏目申请人填写:                                                         

事故者姓名

 

性别

 

年龄

 

目前职业/职位

 

证件类型

 

证件号码

 

是否异地理赔

□是  □否

事故日期

 

事故地点

 

事故者现状

 

申请类型

□津贴  □医疗  □身故  □重大疾病  □残疾  □高残  □豁免保险费  □其他          

事故原因、详细经过(可附页):

  

事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是  承保公司(                                    □否

事故是否已通知本公司     □是   请注明通知日期:                                     □否

申请人姓名   

             

证件类型

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

申请人与被保险人关系:□本人  □配偶  □父母  □子女  □监护人  □其他     

是否委托办理

□是   □否

被委托人姓名

 

电话

 

被委托人身份

□业务员(代码:        营业机构:              )□家属 □同事 □律师 □其他     

如属保险责任,理赔款领取方式:□银行转账(须填写下列银行信息,并提供账户复印件)   □现金

开户银行

 

户主

 

账号

 

声明与授权:

1.本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实,且申请书上所填写内容真实无误;

2.本人同意承担因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的,贵公司不承担责任;

3.本人授权英大泰和人寿保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料,本人愿承担由此产生的一切法律后果。(此授权书的复印件亦具有同等效力)

申请人签字:                                                     日期:         

以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。(保单号码:                    赔案号码:                

提交理赔申请资料如下:

  原件       复印件

□保单凭证                )份      )份

□事故者身份证明          )份      )份

□医疗处方                )份      )份

□医疗费收据              )份      )份

□医疗费结算明细表        )份      )份

□病历、出院小结          )份      )份

□受益人关系证明          )份      )份

□受益人身份证明          )份      )份

□代理人身份证明          )份      )份

                          原件       复印件

□意外事故证明              )份      )份

□伤残鉴定报告              )份      )份

□疾病诊断书                )份      )份

□病理、血液等报告          )份      )份

□授权委托书                )份      )份

□居民死亡证明              )份      )份

□户口注销证明              )份      )份

□丧葬、火化证明            )份      )份

□银行存折                  )份      )份

□其他                      )份      )份

提交人签名:            日期:          

公司签收人:             日期:          

理赔申请资料退件签收栏:

 

                                                        签收人:             日期:          

注意:该理赔案件从正式受理日起     个工作日内结案。

下列情况发生时,案件可能无法在约定的工作日内完成,但公司不承担违约责任:

1.投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务,影响保险事故性质、责任、范围认定的;

2.投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的;

3.国家行政部门、司法机关或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的;

4.通融给付或适用责任免除条款的。