无烟学校控烟措施实施情况复核表
（请认真填完各项内容，不要遗漏）
所在区（县）：  徐汇区         
学校名称：     田林三中                      学校地址：  钦州路600            
教职工人数：     87人                    学生人数：   1040人           
男教师人数：     22               男教师吸烟数：     5         
女教师人数：      65                   女教师吸烟数：   0           
□1.学校类别
①小学      ②√初中      ③高中      ④完中       ⑤九年一贯制   
⑥十二年一贯制        ⑦职业学校       ⑧其他
□2.该学校是否有控烟组织？                   ①√是      ②否
□3.该校是否将无烟学校建设纳入学校发展规划？ ①√是      ②否
□4.该校是否有控烟计划、评估考核办法？       ①√是      ②否
□5.该校是否有控烟奖惩制度？                 ①√是      ②否
□6.该校所属区域内是否有规范的禁烟标志？     ①  √是      ②否
□7.该校室内是否完全禁烟？                    ①√  是      ②否
□8.吸烟区设置在室内还是室外       ①√室内      ②室外   ③没有该场所
□9.该校小卖部是否销售烟草制品    ①是        ②否     ③√没有该场所
□10.各年级是否设有控烟监督员或责任人      ①√是        ②否
11.该校开展哪些形式的控烟宣传和教育(多选，请在选项序号上打“√”)
①√画廊、√黑板报、展版、√广播宣传
②√每年开展教职员工、学生和学生家长宣传吸烟有害健康的教育活动（如教师和学生知晓“吸烟可导致心脑血管疾病、呼吸系统疾病和癌症”的问卷调查、致亲人一封信等）   
③√利用世界无烟日、成人宣誓仪式等各类活动开展控烟宣传 （如征文大赛、同伴教育、升旗仪式、知识竞赛等）  
④√将“遵守学校控烟制度”作为评选“三好学生”的一项严格考核指标
⑤其他（请填注明）                                           
12.该校是否组织过鼓励和帮助吸烟教职员工戒烟的活动(多选，请在选项序号上打“√”)
①√学校掌握全校教职员工吸烟情况并有干预措施
②有教师“不在学生面前抽烟”的承诺书
③√学校将“遵守学校控烟规章”作为教职工评优的一项指标
④其他（请填注明）                                           

                                                 复核人：郭宝梁
复核日期：2009.6.8